关于的安全承诺书范文

在日常生活和工作中，承诺书在我们的视野里出现的频率越来越高，承诺书具有完全自愿的特点。那么，怎么去写承诺书呢？下面是小编为大家收集的关于的安全承诺书范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

关于的安全承诺书范文1

民以食为天，食以安为先，食品质量安全责任重于泰山。身为中国白酒第一品牌的供应商，食品质量安全问题是我们一切安全生产加工的安全前提，为了全面贯彻实施《食品安全法》及《实施条例》，严格依法组织生产，承担食品质量安全主体责任，持续保证食品生产质量安全，承担企业食品安全的社会责任，遵守企业用良心生产食品的道德观，共筑食品安全防线，为此我公司向社会以及五粮液集团公司郑重承诺：

(一)牢固树立“做食品就是做良心”的观念，以对社会和大众负责的态度，切实履行食品安全主体责任，接受社会和群众的监督。

(二)严格遵守国家有关法律法规，诚信经营，垂范自律，保证食品质量安全，靠质量占领市场，不生产假冒伪劣产品。

(三)严把进厂关，严格对原辅料的验证，杜绝不合格的原辅料进入生产加工过程和违法使用食品添加剂及非食用物质生产食品。

(四)严把生产关，按照国家标准和相关要求组织生产，保证工艺流程科学合理，生产过程及关键控制点管理规范。

(五)严把出厂关，强化检验制度。确实做到对产品进行批批检验，保证出厂检验结果准确，不符合食品安全标准的产品决不出厂。

(六)实现产品质量的追根溯源。建立健全索证索票和添加剂采购使用制度以及原辅料验证、过程控制、出厂检验及产品销售等全过程记录，发现缺陷产品及时召回。

(七)我将信守以上承诺。本《食品质量安全承诺书》一式两份，本人和物资采购中心各一份。

承诺单位负责人： (签名盖章)

承诺时间： 年 月 日

关于的安全承诺书范文2

1、调度室值班人员必须严格执行交接班制度，坚守岗位，保持良好的工作状态，不得出现脱岗、睡岗等现象。

2、做好井下人员定位系统、广播通讯系统、电视监控系统的日常监控和维护管理工作。

3、做好日常来电和工作事项的接收和处理工作，确保信息传递及时、准确。

（1）一般问题（不直接影响安全或生产）：机电类要及时通知电工或维修工处理；安全类要及时通知带班矿长处理。

（2）较大事项（直接影响安全或生产但后果轻微）：机电类要及时通知机动科或分管机电副矿长处理，安全类要及时通知安全科长或分管安全副矿长处理。

（3）重大事项（直接影响安全或生产后果较重及以上）：安全类和机电类都要立即通知分管生产副矿长和矿长。

4、熟练掌握事故或紧急事件处置程序，并严格执行：

（1）接到事故或紧急事件（如人员伤亡或重大设备事故、险肇事件等）报告后，要迅速、准确地向报警人员询问事故或紧急事件现场信息，包括事故或紧急事件发生的时间、地点、受害人数、事故现场情况及简要经过等，并立即报告安全科长或分管安全副矿长，也可直接报告分管生产副矿长或矿长。

（2）按照指示要求，及时、准确向井下发出撤离、救援等相关信息和通知，积极组织调度抢险救援工作。

5、遇下列紧急情况，有权立即下达停止生产、撤离作业人员的指令：

（1）汛期本地区气象预报为降雨橙色预警天气或24小时以内连续观测降雨量达到50mm以上的；

（2）井下发生突水危及职工生命及矿井安全的；

（3）井下发生火灾的；

（4）供电系统发生故障，不能保证矿井安全供电的；

（5）主要通风机发生故障不能保证矿井正常通风危及职工安全的；

（6）采空区有冒顶征兆的；

（7）采掘工作面受冲击地压威胁并有危险的；

（8）工作面有害气体指标超限的；

（9）安全监测监控系统出现报警，情况不明的；

（10）有其他危及井下人员安全险情的。

6、按要求认真填写好各项记录，保持室内卫生整洁，禁止无关人员进入调度室。

7、及时准确掌控各监控工作点人员、设备工作、运行状况，严格调度，确保24小时处于正常状态。

8、完成好领导交办的其他临时工作。

关于的安全承诺书范文3

为确保矿井安全生产，我作为XXX单位的安全第一责任者，特代表本单位全体干部职工向矿作出以下承诺：

1．认真贯彻落实党和国家安全生产方针、政策、法律、法规及企业的各项规章制度，严格按“三大规程”及相关标准要求组织生产，严格履行本单位安全生产责任制。

2.全年杜绝轻伤及以上人身事故，杜绝三级及以上非伤亡事故，圆满完成各项安全生产工作任务，工程质量优良品率达到百分之百。

3、深入开展隐患排查治理、职业安全健康管理、安全生产教育培训、安全文化建设等工作，建立健全安全生产长效机制，打造本质安全区队。

4、切实强化安全管理，加强组织领导，建立健全本单位安全管理网络，定期开展安全活动、召开安全办公会议和开展安全大检查等活动。

5、听从领导，主动接受监督和考核。坚持原则，秉公办事，诚实守信，严厉打击一切漠视安全生产的不良

行为。

6强化现场管理，加强现场监督。坚决做好“三位一体”和“手指口述”安全确认制度。以地面质量标准化建设为抓手，坚定不移的做好现场安全工作。

矿领导，以上内容是我单位的郑重承诺，请领导和同志们监督执行，如有违反，愿接受任何处罚并承担一切后果。

区队长、党支部书记签字：20xx年XX月XX日

关于的安全承诺书范文4

为了全面落实“一岗双责”制度，进一步加强我公司对安全生产工作的领导，把上级安全主管部门和总公司对我公司下达的安全生产目标落到实处，在“安全第一、预防为主、综合治理”的方针指导下，我标本着对安全工作谁主管谁负责的原则，公司对分管各职能科室制定了以下责任目标：

一、安全生产事故控制总目标

1、人身伤亡事故控制目标：无重伤以上事故发生，死亡人数为零。

2、事故控制目标：不发生一次直接经济损失5万元以上的安全生产事故。

二、安全生产责任目标

1、在项目经理领导下，管好分管区域内的安全管理工作。

2、严格遵守国家、省有关安全生产法律、法规和各项安全规章制度，坚持贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针及煤矿三大规程，切实落实各级人员安全生产责任制， 确保全矿的安全生产。

3、履行总工程师安全生产管理职责，使安全生产管理做到标准、规范化。

4、加强单位技术员培训工作，不断提高单位技术员岗位技能水平。

5、组织相关技术人员制定事故应急救援演练方案，提高应急救援能力。

6、经常向项目经理汇报有关安全生产工作，完成项目经理交办的其它各项工作。

7、在工作中，严格执行领导值跟班制度，切实解决生产中的各种困难和问题，保证安全生产正常运行。

8、履行公司规定的其它安全生产职责。

9、安全生产管理方面的绩效，年末由主管经理统一进行评比，奖励与处罚按照公司有关奖惩制度执行。

项目经理（签字）：

项目总工程师负责人（签字）：

二0xx年五月十一日

关于的安全承诺书范文5

为保障师生的'饮食安全，营造我校餐饮良好的用餐环境，构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规，严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一、诚信经营的观念。

二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。

三、保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

四、食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器、包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

五、严把食品原料采购和进货验收关，建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐坏变质、有毒有害、来历不明的食品原料及食品。

六、严格落实餐(饮)具清洗、消毒及保洁制度，按照规范流程洗消餐(饮)具，未经消毒的餐饮具不得供师生使用。

七、加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度，如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

关于的安全承诺书范文6

通过对二〇xx年八月十日我矿开展“百日安全无事故”活动会议精神的学习，面对当前煤矿安全生产的严峻形势，为确保本次活动顺利开展，为确保我矿安全生产工作顺利进行，作为调度室的一员，为保证安全，为保证可以更好的适应自己的工作岗位，我郑重承诺在以后的工作中严格要求自己做到以下几点：

一、认真执行煤矿安全生产方针，执行煤矿“三大安全规程”，坚持安全第一的思想，努力学习煤矿专业知识，进一步增强自己的业务水平，在调度指挥生产的同时，注重安全调度，积极协调好全矿的安全生产工作。

二、及时掌握当班内全矿的安全生产动态，当生产中发生故障时，及时通知值班科长及有关领导，并采取积极有效的措施组织抢修和处理，力争尽快恢复正常的安全生产秩序。

三、要正确处理安全与生产的关系，当安全和生产发生矛盾时，要坚决服从安全，严禁违章指挥。

四、经常深入现场，了解安全生产情况、掌握安全生产动态，发现问题及时向有关领导汇报，并积极认真解决。

五、认真做好对上级通知、通报及领导指示的接收和下达工作，并做好完整记录。

六、对职工在班前、后遇到的生活困难，要热心帮忙解决，确保职工在作业过程中没有思想负担，做到精神集中干工作。

七、要认真做好交接班工作，将本班情况交代清楚下一班，下一班有可能出现的情况要提醒接班值班人员。

八、下井跟班要杜绝“三违”现象，并积极做好自身保安工作，做到身边无“三违”。

九、认真做好各种记录，严禁空岗、脱岗、睡岗，严禁在值班室内喝酒及参与打牌、下棋等与工作无关的娱乐活动，搞好室内卫生。 对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任。

承诺人：

二〇xx年八月十日

关于的安全承诺书范文7

善人类居住环境尽一分自己微薄之力，开始实施ISO14001环境管理体系，鄙公司深感敬佩。的确，地球环境状况日益恶化，温室效应、臭氧层被破坏、酸雨、等现象已严重威胁到我们的居住环境。我公司愿意与贵公司一起坚持：从我做起，并影响我们周围的人一起，来改善我们的环境，尽量减少环境污染，坚持不断地改进我们的环境表现。

在此，我们谨向贵公司保证：

1、 遵守与我公司有关的环境法律、法规和有关要求。 在我公司的经营活动中，减少环境污染，减少废气、废水、有毒废气物排

放，做到合理排放。

2、 注重员工的健康与安全。 向全体员工发出号召，不管是在工作中，还是在平时生活中，自觉节省能

源，减少水、电、纸张的消耗，减少垃圾排放。

3、 在以后的科学进步中得知有新的改善环境和提高员工安全的工艺、技术时，

尽量采用新技术。

深圳市瑞兴辉塑胶模具有限公司 提供给贵公司的产品不含有毒成分或符合环境与安全规定要求。 尊重贵公司的环保要求。

代表签字：

时间：年月号

欣闻贵公司为了保护环境，为改善人类居住环境尽一分自己微薄之力，开始实施ISO14001环境管理体系，鄙公司深感敬佩。的确，地球环境状况日益恶化，温室效应、臭氧层被破坏、酸雨、等现象已严重威胁到我们的居住环境。我公司愿意与贵公司一起坚持：从我做起，并影响我们周围的人一起，来改善我们的环境，尽量减少环境污染，坚持不断地改进我们的环境表现。

在此，我们谨向贵公司保证：

4、 遵守与我公司有关的环境法律、法规和有关要求。 在我公司的经营活动中，减少环境污染，减少废气、废水、有毒废气物排

放，做到合理排放。

5、 注重员工的健康与安全。

6、 向全体员工发出号召，不管是在工作中，还是在平时生活中，自觉节省能

源，减少水、电、纸张的消耗，减少垃圾排放。

7、 在以后的科学进步中得知有新的改善环境和提高员工安全的工艺、技术时，

尽量采用新技术。

8、 提供给贵公司的产品不含有毒成分或符合环境与安全规定要求。

9、 尊重贵公司的环保要求。

深圳市庭辉塑胶模具有限公司

代表签字：

时间：年月号

关于的安全承诺书范文8

XXXXXXXXXX有限公司：

我单位认识到，自觉保护环境，改进环境行为以及减少职业健康安全风险是每个企业进行生产、活动和服务都必须重视的问题，而实施环境污染预防、减少职业健康安全风险也是我们共同的责任，为了加强双方在环境保护、减少职业健康安全风险方面的合作，我单位特作出如下承诺：

1、我单位关注并理解贵公司的环境、职业健康安全方针。

2、我单位所提供的产品和服务满足国家、地方、行业的有关质量安全环保法律、法规和要求，在保证质量的前提下采用无污染原料并减少包装材料。

3、在为贵公司服务或施工等的活动中，我单位不超标排放污染物（废水、废气、固体废弃物、噪声等），采取预防措施达到国家或地方的排放标准。我单位将提供足够的安全防护设施杜绝人身事故的发生。

4、我单位将妥善保管危险物品（如有），采取防范措施，防止在储运过程中发生火灾、爆炸或泄漏等事故。

5、我单位在提供运输服务时，保证运输车辆状况良好，车辆排放的废气和噪声符合国家或地方规定的排放标准，委托运送危险品的车辆符合有关规定的要求。

6、我单位提供服务或施工的特种工作人员（如有），经过培训并具有相应的资格。制订环境保护和安全防护的管理制度并严格执行。

7、我单位遵守贵公司的规章制度，特别是有关环境、职业健康安全操作活动的所有运行程序，遵守贵公司的相关操作或运行控制的文件要求。

8、为了促进双方的环境保护和职业健康安全行为，接受贵公司的不定期监督和检查，检查的主要内容有：

1）有关业务来往和现场服务的人员，是否理解贵公司的环境、职业健康安全方针；

2）是否因环境、职业健康安全问题受到相关方的投诉；

3）是否因环境污染、职业健康安全事故受到环保部门或安全监督部门的处罚。

4）现场服务或施工人员是否接受过环境、职业健康安全方面的培训，特种作业人员是否持证上岗；

5）是否配置了必要的环境保护和安全防护设施；

6）是否有环境保护、安全防护的管理制度，是否严格执行；

7）查看工作现场，污染物排放是否达标、有无安全隐患；

8）同上一次检查相比，环境、职业健康安全表现是否有明显改变。

我单位如不符合以上要求情况，将接受贵公司的整改意见，对整改不符或拒绝整改可能造成严重环境污染或（和）重大安全事故的，接受贵公司做出的限期整改、停止提供服务（或订货）、经济扣罚等措施。

特此承诺。

单位名称：

单位代表人（签字）：

有效期限：20xx年01月01日—20xx年12月31日

关于的安全承诺书范文9

为进一步加强安全生产工作，落实安全生产责任，强化安全生产意识，有效预防和控制各类事故的发生，全面落实矿井20xx年安全管理工作，调度室主任与调度值班员签订以下安全生产责任书：

一、遵守煤矿相关法律、法规和行业技术规范。

二、在调度室主任的领导下，遵守调度员工作职责，认真坚守岗位。

三、监督、检查生产工作中各部门、班组的安全生产工作情况;

四、经常深入井下各生产作业现场，了解和掌握井下生产安全情况，负责对出入井人员的清点督促工作，发现情况必须立即报告;

五、做好生产调度工作，认真作好上传下达，横向组织、沟通和协调工作，积极处理生产过程中发生的各种事故。

六、跟踪井下安全生产人员的动态情况和任务完成情况，并作好记录;

七、负责组织人员对矿井运输系统、安全监测监控系统、人员定位系统的检查、维护和保养;

八、严格生产调度指挥、汇报工作程序。接到事故报告后，及时向矿领导汇报、组织抢救人员，并通知救护队赶赴现场进行救援，并采取有效防范措施;

九、必须熟悉井下各大系统布置情况、安全避险系统布置情况及突发事件的避灾路线，懂得防止事故扩大的相关工作程序。当发生事故时，能正确判断事故性质，组织人员安全撤离相关程序。

十、参加矿安全生产相关会议，做好调度指挥工作，及时将安全生产动态情况向矿领导汇报。

调度室主任：调度值班员：

xx-x煤业公司 年月 日

关于的安全承诺书范文10

我作为防突抽采队主管技术员，我愿意向公司和全队员工作出如下承诺，并随时接受监督检查：

一、认真落实“三基三抓一追究”和“三零”目标，确保安全生产。

二、协助队长搞好防突抽采的技术管理工作，对队内的技术工作负主要责任。

三、结合施工现场实际，认真编制、修订防突技术措施、管路安装等施工措施。在队长组织下，向职工全面、认真贯彻，组织职工签字，做到有据可查，并负有监督实施责任。

四、有针对性的编制安全技术安全技术培训规划、方案，对职工进行安全和技术培训。

五、积极协助队长抓好现场的安全管理和质量达标，认真查隐患，反“三违”。检查职工执行“三大规程”和安全措施情况，督促职工上标准岗、干标准活。

六、负责防突抽采技术新工艺、新技术的推广实施及质量达标工作。

七、参加集体劳动，及时解决生产中存在的问题，每月下井和跟班劳动次数不低于矿规定的次数。

20xx年安全工作当中，本人愿完成以上承诺，愿承担一切责任。

　　承诺人：（签字）

　　承诺时间：

关于的安全承诺书范文11

安全是家庭幸福、学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强安全教育，健全校区和家长联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关规定，结合校区实际，特签定如下学生安全承诺书。

一、学生遵守校区规定，不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棍等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

二、学生可邀请同学或者好朋友一起来校区学习，但须认真学习并遵守校区纪律，否则，校区老师有权请其离开校区。

三、学生不得私自出校区约见同学，不得串通校外人员来校寻事、辱骂、威胁或者殴打同学。

四、学生需随身携带好自己的贵重物品，不得私拿公物及他人物品。

五、学生在固定教室学习，不随便串教室、办公室。严禁在自习室、楼道内大声喧哗或追逐打闹。

六、学生在校区自习期间，需服从校区老师安排。从到达时间到离开时间的这段期间内，学生安全由我校负责。若有事提前离开，需有家长请假。 若因不服从管理安排造成的一切安全后果，由学生自己负责。

七、学生在来校区或从校区离开的路上，安全由学生自己负责。请家长做好学生的安全教育工作。

八、为保证学生安全，在自习期间或者中间休息时，学生活动范围不得超出校区。若需购买文具等学习用品，请与校区老师沟通，由老师帮助购买。否则，一切安全自负。

九、校区不提供餐饮等服务。学生自己在外购买的食品等饮食安全，由家长、学生负责。

上述承诺，请学生严格遵守，由老师和家长予以监督。

本承诺书自签订之日起生效。

关于的安全承诺书范文12

一、 在主任、副主任的领导下，负责公司的安全生产调度工作。遵守纪律，坚守岗位，按章指挥，钻研业务，调度工作做到快、准、细、灵。

二、严格按章作业、持证上岗、搞好自保、互保、联保、抓好三违，制止三违行为，确保安全生产。 协助值班领导处理好安全生产工作；主动调度生产进度及现场情况，对存在问题做到心中有数，底细清、情况明。

三、增强安全意识， 认真执行请示汇报制度，上情下达，下情上报，做到及时，准确无误。

四、 认真填写各种原始记录本和班日生产分析记录以及有关台帐等记录，做到数值可靠、准确。

五、 严格执行现场交接班制度，，并对井上下各施工点及需继续调度的情况交接清楚。

六、 值班调度员有权按照有关应急预案以及委托授权书的要求和规定，采取行之有效的措施处理发生的应急事件，然后逐级进行汇报，并协助进行处理。

七、 有计划、有针对性的深入一线了解情况，如实汇报，当好领导参谋。

八、 保持室内清洁卫生，爱护公共财物，保养好调度台所有通讯设备。

调度主任：xx

调度员：xx

xx年元月

关于的安全承诺书范文13

一、 在主任、副主任的领导下，负责公司的安全生产调度工作。遵守纪律，坚守岗位，按章指挥，钻研业务，调度工作做到快、准、细、灵。

二、严格按章作业、持证上岗、搞好自保、互保、联保、抓好三违，制止三违行为，确保安全生产。 协助值班领导处理好安全生产工作；主动调度生产进度及现场情况，对存在问题做到心中有数，底细清、情况明。

三、增强安全意识， 认真执行请示汇报制度，上情下达，下情上报，做到及时，准确无误。

四、 认真填写各种原始记录本和班日生产分析记录以及有关台帐等记录，做到数值可靠、准确。

五、 严格执行现场交接班制度，，并对井上下各施工点及需继续调度的情况交接清楚。

六、 值班调度员有权按照有关应急预案以及委托授权书的要求和规定，采取行之有效的措施处理发生的应急事件，然后逐级进行汇报，并协助进行处理。

七、 有计划、有针对性的深入一线了解情况，如实汇报，当好领导参谋。

八、 保持室内清洁卫生，爱护公共财物，保养好调度台所有通讯设备。

调度主任：

调度员：

二○xx年元月

关于的安全承诺书范文14

为确保本次足球比赛安全进行，系部要求所有参赛队员必须遵守如下承诺：

1.自愿参加本次比赛，已经认真阅读竞赛规程，服从规程中的相关规定，服从赛事安排；

2.队员无心脏病、高血压等身体不适合做激烈运动的病史；

3.遵守体育训练规程，在比赛或训练前做好热身运动，避免因热身不足对自身造成运动伤害；

4.承诺文明参赛，尊重裁判和其他参赛人员，避免相互指责、埋怨，保证不出现打架、斗殴或辱骂裁判等行为，如有以上现象发生，愿意接受组委会做出的裁决，并接受按学校纪律做出的相应处理；

5.比赛中注意安全，避免大幅度的犯规动作，防止对自己和其他队员造成不必要的伤害；

6.比赛过程中要求全程穿着校服，上身短袖下身浅灰色校裤。

承诺人： （班级名称）

队长签名：

队员签名：

20xx年x月xx日

关于的安全承诺书范文15

我公司若有幸中标承建 工程，为实现安全生产、文明施工，保证该工程顺利进行，我公司及 项目经理 向相关方郑重承诺：

一、认真贯彻执行《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等安全生产 法律法规，坚持“安全第一、预防为主”的方针，建立健全企业和项目部安全生产管理体系，并使之正常有效运转；

二、按规定设立项目管理班子，并足量配备专职安全生产管理人员，各班组设立兼职安全员，建立安全生产监督管理网络；

三、对建设单位支付的安全文明措施费用将足额用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，决不挪作他用；

四、加强对进场作业人员的安全教育培训。特种作业人员均做到持有效证上岗；所有作业人员均经“三级”安全教育培训并考核合格后上岗；

五、贯彻落实工程建设安全生产强制性标准条文，严格并全面落实经审批的施工组织设计和专项施工方案及其安全技术措施，并按规定做好安全技术交底工作；

六、公司和项目部均按规定分级实施监督检查，及时消除各类事故隐患将按照有关规定及时上报；

七、加强对施工现场文明施工的管理，教育职工自觉抵制“四乱”行为，现场围墙、大门、冲洗台、道路硬化、材料堆放、建设立面、临建设及餐饮等均符合文明卫生要求；

八、接受建设行政主管部门及建设、监理、勘察设计和社会相关方的监督，认真对待所提出的指令或意见、建议，及时消除各类隐患；

九、发生生产安全事故，将按照事故管理规定及时上报建设行政主管部门、地方安全生产监管部门等有关部门，并积极配合做好事故调查处理工作，决不瞒报或拖延报告。

以上承诺为本企业及项目经理真实意识的表示，如有违反，愿接受相关方依法或依照依定给予的处罚。

承诺单位：

单位负责人（签字）：

日 期：